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湖光农场2017年职工补充医疗保险方案

发布时间:2017-07-19

     根据湛垦字〔2012〕51号《关于认真做好企业内部职工补充医疗保险工作的意见》的相关精神并结合我场实际,现制定本方案。

     第一条 为加强对全场职工补充医疗保险工作的领导,成立场职工补充医疗保险工作领导小组和医保办公室。

    (一)场职工补充医疗保险工作领导小组

    组 长:陈 悦

    副组长:梁文彩、吴小东

    成 员:钟玉兴、吴向东、钟阳富、张 伟、蔡方校

    职 责:负责制定场职工补充医疗保险相关制度并履行医保工作的全面领导和监管。

    (二)场职工医保工作办公室(简称医保办)

    办公地点设在场医院

    主 任:吴小东(兼)

    副主任:蔡方校

    成 员:何雪平、刘日章、苏华强、王 虹

    职 责:负责职工补充医疗保险的日常工作。

    1. 全场职工参加湛江市城乡居民医保

    2.根据湛垦字〔2012〕51号《关于认真做好企业内部职工补充医疗保险工作的意见》文件规定,2017年,由农场出资支付职工参加湛江市城乡居民医保的参保费,标准为:150元/人/年。

    3.参保办法:

    1、农场在职职工和退休职工(不含个体退休人员)参保费由农场全额负担,按150元/人的标准,先由农场通过银行把参保费统一支付给职工,再由职工通过个人银行账户缴纳参保费。由于职工个人原因未能成功参加湛江市城乡居民医保,责任由职工个人全部负责。

    2、农场新入职的职工按要求参加湛江市城乡居民医保,应书面向医保办提出申请,由医保办统一办理。

    3、农场新入职的职工,经农场劳资部门核实身份后,经医保办录入身份信息,即可参加职工门诊补助。

    4.建立场职工补充医疗保险统筹基金

    根据湛垦字〔2012〕51号《关于认真做好企业内部职工补充医疗保险工作的意见》文件规定,2017年,由农场出资建立场职工补充医疗保险统筹基金,基金总量为200万元。农场在统筹基金中每月划拨16.67万给场医院帐户,由场医院统一管理,包干使用,专款专用,指定专人负责,每月向农场报告一次资金使用情况。

    5.职工补充医疗保险的适用对象为:全场的在职职工和退休职工(不含个体退休人员)。

    (三)职工医疗补充保险统筹基金的使用范围

    1、职工住院补助

    2017年,农场在职职工和离退休职工(不含个体退休人员)职工住院医疗费用,经湛江市城乡居民医保报销后,给予补助。补助公式为:住院补助金额=城乡居民医保实际已报销的金额×20%。住院补助限额为:累计不超过2万元/人/年。

    2、职工住院大病救助

    2017年,农场在职职工和离退休职工(不含个体退休人员)职工住院医疗费用,经湛江市城乡居民医保报销后,一次住院的自付医疗费用,剔除职工住院补助和自费部分后,自付部分高于2万元的,给予大病救助补助。大病救助的补助金额=(一次住院自付医疗总金额—住院补助金额—自费医疗金额—1.5万元)×30%。住院大病救助限额为:累计不超过5万元/人/年。

    3、职工门诊补助

    (1)为保证职工医疗补充保险统筹基金用于有实际需要的职工,在职职工和离退休职工(不含个体退休人员)一律凭本人的身份证在农场医院就诊,经确认身份并登记后,方可参与职工门诊补助。急诊可先就医再补办手续。

    (2)为更好发挥职工医疗补充保险统筹基金的作用,杜绝大处方和人情处方等不合理的开支,参照湛江市职工医保门诊的有关规定,一般门诊用药量不超过7天,慢性病门诊用药量不超过15天,精神病门诊用药量不超过30天;为保证职工医疗补充保险统筹基金使用的安全,门诊处方的药费总金额原则上不超过80元/天/人,每周不超过2次(每月不超过8次),超过以上限额,需经场医院院长指定专业人员审核,确认系病情需要,签字同意,方可报销。职工在场医院作辅助检查时不受每天门诊药费用总金额限制。原则上病情较重不作门诊处理,达到住院标准时建议住院治疗。

    (3)职工门诊补助方法:门诊医疗费用(剔除自费费用)即时报销50%,由场医院给予职工直接报销结算。

    (4)长期在外地(市外)居住的职工门诊医药费用报销方法:限额120元/年/人。

    (四)职工住院补助和大病救助的办理

     1、补助办法:凭出院正式发票、本人身份证复印件、本人银行账户复印件,住院医疗费用总清单原件,到场医保办公室办理补助。

     2、办理时间:每月办理一次,以年度为限,住院发票超过本年度时间的不补办。

    第四条 由于个人原因未成功参加湛江市城乡居民医保的职工住院,不能在统筹基金中报销相应的相当于城乡居民医保应报销的费用,只能获得职工住院补助和大病救助。职工凭出院正式结账发票和住院费用总清单交场医保办公室(医院),医保办公室根据职工住院的医院的等级类别,按照湛江市城乡居民医保报销标准来核定城乡居民医保应报销的金额,据此来计算职工的住院补助和大病救助金额。

    第五条 在湛江市外住院或虽然参保成功但由于个人原因未能在湛江市医保局报销住院医疗费用的职工,参照第四条执行。

    第六条 本方案经湖光农场第二十一届职工代表大会第二次会议审议通过后,从2017年1月1日起执行。

    第七条 本方案由场职工补充医疗保险工作领导小组解释。


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